बीमा कंपनियां आईबीडी दवा को कैसे नियंत्रित करती हैं |

जब बीमाकर्ता और डॉक्टर दवा लेने में ऊपरी हाथ के लिए प्रतिस्पर्धा करते हैं, तो रोगी अक्सर हार जाता है। मार्क एयर / गेट्टी छवियां

जब ईटन क्लिंग-लेविन अचानक दो साल पहले पेरिस में पढ़ते समय बीमार हो गया, उसे मैसाचुसेट्स में घर लौटना पड़ा, जहां उसे अल्सरेटिव कोलाइटिस का निदान किया गया।

"मेरा शरीर पूरी तरह से गिर गया था और मैं अस्पताल में था," क्लिंग-लेविन याद करते हैं। उनका मामला गंभीर था और उनके डॉक्टर ने एक नई आईबीडी दवा, एंटीवियो (वेडोलिज़ुमाब) निर्धारित की, जो विशेष रूप से आंत को लक्षित करता है।

"मेरे डॉक्टर को आश्वस्त था कि दवा काम करेगी," क्लिंग-लेविन कहते हैं। लेकिन केवल एक इलाज के बाद, उसकी बीमा कंपनी ने लागत को कवर करने से इनकार कर दिया। उनका बीमा रेमेकाडे (infliximab) और फिर Humira (adalimumab) के लिए भुगतान करने पर सहमत हो गया, जो दोनों काम करने में नाकाम रहे। "मैं बिना किसी नियंत्रण के बाथरूम में 10 से 15 बार बाथरूम में जा रहा था। यह मानव नहीं होने की तरह था, "क्लिंग-लेविन कहते हैं। अंत में उन्होंने मई 2015 में एंटीवियो शुरू किया, उसके डॉक्टर ने पहले इसे निर्धारित करने के छह महीने बाद।

लेकिन उस समय तक, क्लिंग-लेविन खराब आकार में था। एंटीवियो काम करने में असफल रहा और उसे अपने निचले आंत्र और गुदा को हटाने और अपनी छोटी आंत से जे-पाउच बनाने के लिए तीन सर्जरी से गुजरना पड़ा। वह कहता है, "लगभग पूरा कोलोन काला और विकृत था।" 99

यह जानना असंभव है कि क्लिंग-लेविन सर्जरी से बचा सकता था अगर वह एंटीवियो पर रहने में सक्षम था, लेकिन उसके मामले ने बीमा कंपनी के स्पॉटलाइट को डाला कदम चिकित्सा की लागत बचत नीति। यह एक नीति है जिसके तहत एक रोगी को बीमा कंपनी द्वारा प्राथमिक दवा लेने से पहले दवा कंपनी द्वारा प्राथमिक दवा में विफल होना चाहिए।

यह लागत बचाने वाले परिप्रेक्ष्य से समझ सकता है, लेकिन आलोचकों का तर्क है कि यह हमेशा नहीं होता है रोगियों के सर्वोत्तम हित में। पिछले साल क्रॉन्स एंड कोलाइटिस फाउंडेशन (फाउंडेशन) ने यह पता लगाने के लिए एक सर्वेक्षण किया कि उनके कितने सदस्य चरण चिकित्सा से प्रभावित हुए थे। 2,602 प्रतिक्रियाओं में से। फाउंडेशन के लिए वकालत के निदेशक सारा बुकानन कहते हैं, "उनमें से लगभग 40 प्रतिशत कदम थेरेपी से प्रभावित थे।" "ज्यादातर लोगों ने महसूस किया कि इससे उनके लिए उचित उपचार में देरी हुई।"

"हमारा अनुभव यह रहा है कि अधिक आक्रामक बीमारी वाले रोगियों को इस प्रोटोकॉल में पकड़ा जाता है जिससे तत्काल उपचार में देरी हो जाती है। साथ ही, हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि रोगी और प्रदाता के बीच चिकित्सा निर्णय किए जाएं। हम उस रिश्ते की रक्षा करना चाहते हैं और बीमा कंपनी निर्णय लेने के लिए नहीं चाहते हैं। "

" मानक चिकित्सा प्रोटोकॉल "के बीच अंतर करना महत्वपूर्ण है, जो डॉक्टर आमतौर पर पालन करते हैं, और" चरण चिकित्सा ", जो बीमा कंपनियां सेट करते हैं प्रोटोकॉल, वह कहते हैं।

जून 2017 में जर्नल में प्रकाशित एक अध्ययन इन्फ्लैमरेटरी बाउल रोग , फाउंडेशन के आधिकारिक पत्रिका ने पाया कि अधिकांश स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियां ​​वर्तमान अमेरिकी गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल एसोसिएशन की सिफारिशों का पालन नहीं करती हैं आईबीडी उपचार, जो गंभीर बीमारी वाले रोगियों के लिए तत्काल टीएनएफ थेरेपी शुरू कर रहा है।

समाधान के लिए काम करना

अब फाउंडेशन ने संघीय स्तर पर काम करने वाले अन्य रोगी वकालत संगठनों के साथ गठबंधन बनाया है, और अधिक पाने के लिए बीमा कंपनियों से लचीली नीति। कई राज्यों ने बिल पास कर दिए हैं जिनके लिए बीमा कंपनियों को चरणबद्ध थेरेपी से छूट देने की आवश्यकता होगी जब यह रोगी के लिए चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हो, और स्पष्ट अपील की प्रक्रिया हो। बुकानन कहते हैं, "बीमा कंपनियों से कुछ प्रतिरोध रहा है क्योंकि आम तौर पर वे अतिरिक्त नियम नहीं चाहते हैं और उन्होंने कहा है कि इससे केवल लागत बढ़ेगी।" 99

लेकिन सभी सहमत नहीं हैं कि चरण चिकित्सा दृष्टिकोण पैसे बचाता है। न्यू यॉर्क शहर में माउंट सिनाई बेथ इज़राइल में सूजन आंत्र रोग केंद्र के निदेशक, इओनिस ओइकोनोमो, मानते हैं कि इस मुद्दे को केस-दर-मामले आधार पर देखा जाना चाहिए। कभी-कभी हल्के रोग वाले मरीजों को इन महंगी दवाओं की आवश्यकता नहीं होती है, "लेकिन अक्सर अगर अधिक सूजन हो जाती है, तो शीर्ष नीचे दृष्टिकोण वास्तव में अस्पताल में भर्ती और सर्जरी को कम करता है और लंबे समय तक कोलन कैंसर के खतरे को भी कम कर सकता है।"

डॉ। ओइकोनोमो का मानना ​​है कि चिकित्सक - बीमा कंपनियां नहीं - यह तय करने के लिए होना चाहिए कि किसी व्यक्ति को अधिक आक्रामक (और महंगे) थेरेपी की आवश्यकता है।

"कई बार हमें इसके लिए लड़ना पड़ता है," वे कहते हैं। "यह चिकित्सकों के लिए एक वास्तविक बोझ बनाता है। हमारे पास समय के लिए फोन पर बैठने के लिए समय नहीं है, और कुछ डॉक्टर जल्दी छोड़ देंगे। मेरी चिंता यह है कि बीमा निर्णय पूरी तरह से दवा की कीमत पर आधारित है। "

ओइकोनोमो यह स्वीकार करता है कि जीवविज्ञान और नई दवाओं की लागत बहुत अधिक है, विशेष रूप से क्योंकि उन्हें विशेष रूप से infusions और सुविधाओं की आवश्यकता होती है। लेकिन सर्जरी और भी महंगे हैं।

चरण चिकित्सा के लिए एक तर्क यह है कि यह रोगियों को नई दवाओं से बचाता है जिन्हें डॉक्टरों के लिए आक्रामक रूप से विपणन किया जाता है। लेकिन डॉक्टरों का मुकाबला है कि वे नवीनतम शोध और नवीनतम दवाओं के शीर्ष पर हैं, जबकि बीमा कंपनियों द्वारा निर्धारित चरण चिकित्सा प्रोटोकॉल अक्सर पुराने होते हैं।

क्लिंग-लेविन के साथ क्या हो सकता है, जब एक रोगी जैविक उपचार बाधित है, वह उपचार में एक अंतर के दौरान दवा के लिए एंटीबॉडी विकसित कर सकता है, जो अब उनके लिए काम नहीं करता है।

सही दवा के लिए वकालत

अब क्लिंग-लेविन धीरे-धीरे अपना जीवन वापस ले रहा है । वह रखरखाव दवा पर है, सावधानी से खाना है, और अभी भी बाथरूम में अक्सर उपयोग करता है, हालांकि उसके पास कुल नियंत्रण है। "जब मैं एक कदम वापस लेता हूं तो मुझे लगता है कि यह ऐसा नहीं था कि मैं कैसे होता था, और यह एक दुखद अहसास हो सकता है।"

लेकिन वह कहता है कि उसने अपनी चिकित्सा देखभाल में सक्रिय भागीदार होने का महत्व सीखा है। ऐसे कदम हैं जिन्हें आप यह सुनिश्चित करने के लिए ले सकते हैं कि आपको सही उपचार मिल रहा है:

• बाजार पर विभिन्न दवाओं के बारे में खुद को शिक्षित करें, और आपको अपने डॉक्टर के साथ आवश्यक दवा के बारे में एक सूचित चर्चा करें।
• समीक्षा यह सुनिश्चित करने के लिए आपकी योजना द्वारा कवर की गई दवाओं की सूची शामिल है कि आपके द्वारा निर्धारित दवा को कवर किया गया है।
• अपने हेल्थकेयर प्रदाता से दवा के लिए पूर्व प्राधिकरण प्राप्त करने के लिए कहें।
• अपने सीनेटर को कानून पारित करने के लिए लॉबी करें जिसके लिए बीमा की आवश्यकता है क्लिंग-लेविन कहते हैं, "कंपनियां चरणबद्ध चिकित्सा के लिए छूट प्रदान करती हैं।

" आपको इसके शीर्ष पर होना होगा, आपको अपना खुद का शोध करना होगा और वार्तालाप का हिस्सा बनना होगा। " "आप सब कुछ संभालने के लिए अपने डॉक्टरों या बीमा कंपनियों पर भरोसा नहीं कर सकते हैं।"