सोरायसिस क्या है?
सोरायसिस एक पुरानी प्रतिरक्षा प्रणाली है- संबंधित बीमारी जो मुख्य रूप से त्वचा को शामिल ऊतकों में सूजन और क्षति का कारण बनती है। हालांकि यह शरीर पर कहीं भी त्वचा को प्रभावित कर सकता है, छालरोग अक्सर स्केलप, कोहनी, घुटने, निचले हिस्से, और पैरों के हथेलियों और तलवों पर दिखाई देता है। यह नाखूनों और toenails, जननांग के नरम ऊतकों और मुंह के अंदर भी प्रभावित कर सकते हैं।
सोरायसिस के पांच रूप हैं:
- प्लाक सोरायसिस, जो लगभग 80 प्रतिशत मामलों के लिए खाते हैं। त्वचा के पैच, अक्सर कोहनी, घुटनों, खोपड़ी और निचले हिस्से पर, उठाए जाते हैं, लाल होते हैं और चांदी के तराजू से ढके होते हैं; वे आमतौर पर बहुत शुष्क होते हैं, और खुजली, जला या क्रैक कर सकते हैं।
- गुट्टाट सोरायसिस, जो 2 प्रतिशत से कम रोगियों में होता है, अक्सर बचपन में शुरू होता है, और जीवाणु या वायरल संक्रमण से ट्रिगर किया जा सकता है, जैसे कि strep गले, चिकन पॉक्स, tonsillitis या यहां तक कि एक ठंडा। मरीजों को पेट, छाती, पीठ, बाहों, पैरों और खोपड़ी पर लाल त्वचा के धब्बे विकसित होते हैं।
- पस्टुलर सोरायसिस, जो 3 प्रतिशत से कम रोगियों में होता है। यह त्वचा पर फफोले के रूप में दिखाई देता है, जो लाल हो जाता है और मुख्य रूप से हाथों और पैरों पर या उंगलियों की युक्तियों पर, या शरीर पर व्यापक पैच में दिखाई दे सकता है।
- एरिथ्रोडार्मिक सोरायसिस, 3 प्रतिशत से कम रोगियों में भी होता है और आमतौर पर शरीर की अधिकांश सतह को कवर करता है। त्वचा तेज लाल हो जाती है और यह बेहद खुजली और दर्दनाक हो सकती है। यह रूप बहुत गंभीर हो सकता है और अचानक हो सकता है या, प्लाक सोरियासिस वाले लोगों में, धीरे-धीरे आते हैं।
- उलटा सोरायसिस, सोरियासिस का एक और दुर्लभ रूप, जो त्वचा के चिकनी, शुष्क क्षेत्रों का उत्पादन करता है, मुख्य रूप से स्तनों के नीचे बगल, ग्रेन, और त्वचा में जननांगों और नितंबों के चारों ओर गुना होता है। प्रभावित क्षेत्र बहुत लाल और सूजन हो जाते हैं। रगड़ना और पसीना इन पैच को परेशान कर सकता है, जो दर्दनाक और खुजली हो सकता है।
सोरायसिस का कारण क्या होता है और इसका निदान कैसे किया जाता है?
सोरायसिस में, त्वचा कोशिकाएं सतह से नीचे की ओर बढ़ती हैं और बाहरी परत पर ढेर होती हैं सामान्य रूप से परिपक्व होने का मौका है। आम तौर पर, कोशिकाओं को सतह पर जाने के लिए लगभग एक महीने लगते हैं। लेकिन सोरायसिस में, यह केवल कुछ दिनों में हो सकता है, जिससे विशेषता प्लेक होते हैं। सोरायसिस एक ज्वलनशील विकार है जिसमें टी लिम्फोसाइट नामक एक निश्चित प्रकार का कोशिका अति सक्रिय हो जाती है और सूजन की वजह से जैव रासायनिक घटनाओं की एक श्रृंखला शुरू होती है।
सोरायसिस विकसित करने वाले लोगों में से एक तिहाई में बीमारी का पारिवारिक इतिहास होता है। हालांकि यह किसी भी उम्र में विकसित हो सकता है, सोरायसिस अक्सर 15 से 35 वर्ष के बीच दिखाई देता है। सोरायसिस वाले लगभग 10 से 15 प्रतिशत लोगों को उम्र 10 से पहले मिलता है, और कभी-कभी यह शिशुओं में दिखाई देता है। सोरायसिस की गंभीरता प्रत्येक व्यक्ति के लिए भिन्न होती है। कुछ लोगों के पास ऐसे मामूली मामले हो सकते हैं कि वे नोटिस से बचें। दूसरों में, फ्लेयर-अप अक्षम कर रहे हैं। हल्के मामले वे हैं जो शरीर के 2 प्रतिशत से कम होते हैं। मामूली मामले 3 प्रतिशत से 10 प्रतिशत के बीच प्रभावित होते हैं, और गंभीर मामलों में शरीर के 10 प्रतिशत से अधिक शामिल होते हैं।
डॉक्टर सोरायसिस का निदान करने के लिए दो तरीकों पर भरोसा करते हैं:
- शारीरिक परीक्षा, जिसमें सावधानीपूर्वक जांच शामिल है त्वचा और एक चिकित्सा इतिहास लेना।
- बायोप्सी, जिसमें त्वचा का एक छोटा सा नमूना लेना और माइक्रोस्कोप के तहत परीक्षा के लिए जमा करना शामिल है।
क्या मेरा सोरायसिस दूर जायेगा?
सोरायसिस एक ऐसी बीमारी है जो जीवनभर तक चलती है। कुछ लोगों में, सोरायसिस एक समय में महीनों या यहां तक कि वर्षों तक पूरी तरह से साफ़ हो जाता है। इसे क्षमा कहा जाता है। दूसरों के लिए, यह चक्र चक्रीय पैटर्न में सक्रिय है। एक आम पैटर्न में, गर्मी में छालरोग बेहतर होता है और सर्दियों में भी बदतर होता है। सोरायसिस शारीरिक और भावनात्मक रूप से असहज हो सकता है, और गंभीर मामलों को अक्षम किया जा सकता है। लेकिन यह बीमारी किसी व्यक्ति की जीवन प्रत्याशा को प्रभावित नहीं करती है, और अधिकांश लोग जिनके पास छालरोग होता है वे सक्रिय जीवन जीने में सक्षम होते हैं।
आम तौर पर, लोगों को "ट्रिगर" कहलाता है, इसके बाद सोरायसिस फहराता है जैसे:
- तनाव
- त्वचा में चोट लगती है, जैसे गंभीर सनबर्न, खरोंच या टीका इंजेक्शन साइट पर प्रतिक्रिया
- दवाएं, सबसे विशेष रूप से बीटा-ब्लॉकर्स, जिनका उपयोग उच्च रक्तचाप और लिथियम के इलाज के लिए किया जाता है, जिसका उपयोग अवसाद के इलाज के लिए किया जाता है
- जलवायु या मौसम में परिवर्तन
- स्ट्रैप्टोकोकस संक्रमण जैसे संक्रमण
सोरायसिस का इलाज कैसे होता है?
सोरायसिस के लिए कोई इलाज नहीं है, लेकिन लक्षणों से छुटकारा पाने में मदद करने के लिए उपचार हैं। एक रोगी के गंभीरता और प्रकार के सोरायसिस के आधार पर डॉक्टर आमतौर पर चरणों की एक श्रृंखला में सोरायसिस का इलाज करते हैं। इसे कभी-कभी "1-2-3" दृष्टिकोण कहा जाता है, जहां:
- चरण 1 सामयिक उपचार शामिल है - रोगी अपनी त्वचा पर दवाएं लागू करते हैं।
- चरण 2 में फोटोथेरेपी शामिल है - रोगी एक्सपोजर का उपयोग करते हैं प्रकाश।
- चरण 3 प्रणालीगत उपचार शामिल है - रोगी दवा लेते हैं।
क्योंकि सोरायसिस पुरानी और अप्रत्याशित है, इसलिए रोगियों को अक्सर इलाज करने से पहले प्रयोग किया जाता है - या उपचार का संयोजन - जो उनके लिए काम करता है।
सोरायसिस के लिए टॉपिकल उपचार क्या हैं?
कभी-कभी लोग अपनी त्वचा पर दवाओं को लागू करके छालरोग को साफ़ कर सकते हैं। सबसे अधिक इस्तेमाल किए जाने वाले सामयिक उपचारों में शामिल हैं:
- स्टेरॉयड, जो अतिरिक्त त्वचा कोशिकाओं के विकास को धीमा कर देता है और सूजन को कम करता है, हालांकि वे लंबे समय तक सोरियासिस को शायद ही कभी साफ़ करते हैं। डॉक्टर घुटनों, कोहनी और पैरों जैसे त्वचा के मोटे क्षेत्रों पर उपयोग के लिए उच्च क्षमता वाले स्टेरॉयड मलम, जैसे डिप्लोलीन (बीटामेथेसोन सामयिक) या टेम्पोवेट (क्लोबेटासोल) के साथ अल्पावधि उपचार निर्धारित कर सकते हैं। मरीज़ अक्सर अधिक नाजुक त्वचा क्षेत्रों पर मध्यम और कम शक्ति वाले मलम का उपयोग करते हैं।
- डोवोनैक्स (कैलिस्पोट्रिया), विटामिन डी 3 का सिंथेटिक रूप जो त्वचा कोशिकाओं की अत्यधिक वृद्धि को नियंत्रित कर सकता है और अक्सर हल्के से मरीजों के लिए निर्धारित किया जाता है मध्यम छालरोग।
- कोयला टैर, दोनों पर्चे और काउंटर पर उपलब्ध है, कोयला टैर की तैयारी सदियों से हल्के से मध्यम पट्टिका सोरायसिस के इलाज के लिए उपयोग की गई है। स्टेरॉयड की तुलना में उनके कम दुष्प्रभाव होते हैं, लेकिन गन्दा और कम प्रभावी होते हैं।
- एंथ्रालीन, सोरायसिस के लिए पुरानी दवाओं में से एक, यह अरबोबा पेड़ की छाल से गोवा पाउडर से ली गई है। एंथ्रालीन हल्के से मध्यम पट्टिका सोरायसिस पर प्रभावी हो सकता है और इसका कोई दीर्घकालिक दुष्प्रभाव नहीं है, लेकिन यह त्वचा को परेशान कर सकता है, और त्वचा, कपड़ों और यहां तक कि सिंक और टब भी दाग सकता है।
- ताज़ोरैक (ताजारोटिन), ए सामयिक रेटिनोइड; हल्के या मध्यम पट्टिका छालरोग वाले लोगों के लिए विटामिन ए से ली गई दवा; कुछ रोगियों में, यह दीर्घकालिक अनुमोदन उत्पन्न कर सकता है।
- सैलिसिलिक एसिड, एक रसायन जो तराजू को हटाने में मदद करता है, जो सामयिक दवाओं को त्वचा को और अधिक सफलतापूर्वक घुमाने की अनुमति देता है। मरीजों अक्सर एंथ्रालीन, कोयला टैर या सामयिक स्टेरॉयड के संयोजन में इसका उपयोग करते हैं।
- स्नान समाधान, जैसे तेल, टार समाधान, तेल से बने दलिया, इप्सॉम लवण या मृत सागर लवण जो खुजली को कम करने के लिए स्नान के पानी में जोड़े जाते हैं और तराजू को हटा देता है।
- मॉइस्चराइज़र, आम तौर पर मोटी, चिकना किस्में, जो छालरोग को शांत करने के लिए सबसे अच्छी तरह से काम करती हैं क्योंकि वे त्वचा में पानी रखते हैं और तराजू और खुजली को कम करते हैं।
सोरायसिस के लिए फोटैथेरेपी उपचार क्या है?
अल्ट्रावाइलेट प्रकाश त्वचा में टी कोशिकाओं को मारता है, जो सूजन और अतिरिक्त त्वचा कोशिका विकास को कम करता है। फोटोथेरेपी सूर्य के प्रकाश या नियंत्रित उपचार के रूप में हो सकती है जिसमें डॉक्टर के कार्यालय में या छालरोग्राम दिवस क्लिनिक में कृत्रिम प्रकाश होता है। फोटोथेरेपी उपचार में शामिल हैं:
- सूरज की रोशनी: सूरज की रोशनी की छोटी खुराक स्पष्ट सोरायसिस की मदद करती है, लेकिन सनबर्न इसे खराब कर सकती है, इसलिए रोगियों को अपने समय पर बारीकी से निगरानी करनी चाहिए।
- यूवीबी फोटोथेरेपी: इस उपचार में, रोगियों का पर्दाफाश पराबैंगनी प्रकाश बी के लिए उनकी त्वचा। प्रकाश का एक नया स्रोत, जिसे संकीर्ण बैंड यूवीबी कहा जाता है, पराबैंगनी स्पेक्ट्रम का हिस्सा निकलता है जो सोरायसिस के लिए सबसे उपयोगी हो सकता है। सोरायसिस साफ़ होने से पहले अक्सर नियमित रूप से कम से कम दो या तीन महीने लगते हैं। डॉक्टर सामयिक उपचार के साथ संयोजन में यूवीबी फोटोथेरेपी निर्धारित कर सकते हैं।
- पुवा: यह उपचार पराबैंगनी प्रकाश ए, या यूवीए के संपर्क में psoralen नामक एक दवा को जोड़ता है, जो त्वचा को यूवीए के प्रति अधिक संवेदनशील और उत्तरदायी बनाता है। नेशनल सोरायसिस फाउंडेशन के अनुसार, उपचार का उपयोग करने वाले लगभग 75 प्रतिशत लोग पाते हैं कि उनके सोरायसिस एक वर्ष तक लंबे समय तक साफ हो जाते हैं। औसतन, त्वचा को साफ़ करने में लगभग 25 उपचार होते हैं। यूवीबी की तुलना में पुवा के पास अल्पावधि, सिरदर्द, थकान, जलने और खुजली सहित अधिक अल्पावधि दुष्प्रभाव होते हैं। दीर्घकालिक उपचार त्वचा के कैंसर के खतरे को बढ़ा सकता है।
- लेजर: एफडीए ने हाल ही में सोरायसिस के लिए लेजर उपचार को मंजूरी दे दी है। लेजर संकीर्ण बैंड यूवीबी के समान प्रकाश की उच्च तीव्रता बीम उत्सर्जित करता है। आमतौर पर उपचार हल्के से मध्यम छालरोग वाले लोगों द्वारा किया जाता है जो शरीर के 10 प्रतिशत से भी कम प्रभावित करता है। साक्ष्य बताते हैं कि सोरायसिस को साफ़ करने में आठ से 10 लेजर सत्र लगते हैं। ये उपचार संभावित रूप से हानिकारक यूवी विकिरण के संपर्क में भी कमी लाते हैं।
सोरायसिस के लिए कौन सी सिस्टमिक दवाएं उपलब्ध हैं?
डॉक्टर उन लोगों के लिए निम्नलिखित सिस्टमिक दवाएं लिख सकते हैं जिनके पास मध्यम से गंभीर छालरोग या सोराटिक गठिया है:
- एमटीएक्स या रूमेट्रैरेक्स (मेथोट्रैक्साईट), मौखिक या इंजेक्शन योग्य दवाएं जो प्रतिरक्षा प्रणाली को दबाने से त्वचा कोशिकाओं के उत्पादन को धीमा करती हैं। यह सोराटिक गठिया और गंभीर छालरोग के लिए निर्धारित है, खासतौर पर पस्टुलर या एरिथ्रोडार्मिक सोरायसिस के गंभीर मामलों के लिए। 80 प्रतिशत से अधिक रोगियों में दो से तीन महीने के भीतर कुछ बदलाव दिखते हैं। मेथोट्रैक्सेट यकृत क्षति का कारण बन सकता है, और यह लाल और सफेद रक्त कोशिकाओं और प्लेटलेट के उत्पादन को भी रोक सकता है।
- न्यूरल, सैंडिम्यून (साइक्लोस्पोरिन), एक मौखिक दवा जो प्रतिरक्षा प्रणाली को एक तरह से दबाने से काम करती है जो त्वचा सेल विकास धीमा करता है। यह आमतौर पर गंभीर छालरोग वाले मरीजों के लिए निर्धारित किया जाता है जो अन्य उपचारों का जवाब नहीं दे रहे हैं या उनका उपयोग नहीं कर सकते हैं। यह आम तौर पर छः हफ्तों के भीतर सोरायसिस को साफ़ करता है, लेकिन आमतौर पर केवल प्रभावी होता है जबकि रोगी इसे लेते हैं। साइड इफेक्ट्स में खराब गुर्दे का कार्य और उच्च रक्तचाप शामिल है।
- सोरियाटाइन (एसिट्रेटिन), एक रेटिनोइड, जो विटामिन ए से संबंधित यौगिकों की एक श्रेणी है जो कोशिकाओं को कितनी तेज़ी से प्रभावित करता है। उनका उपयोग प्लाक, एरिथ्रोडार्मिक और पस्टुलर सोरायसिस के इलाज के लिए किया जाता है, खासकर अगर रोगी अन्य उपचारों का जवाब नहीं देते हैं। मरीजों को आम तौर पर दो से चार महीने के भीतर सुधार दिखाई देता है। रेटिनोइड्स कुछ हफ्तों तक सोरायसिस को एक वर्ष से अधिक समय तक साफ़ कर सकते हैं, लेकिन वे जन्म दोष भी पैदा कर सकते हैं, इसलिए बच्चे को लेने वाली उम्र की महिलाओं को दवा लेने के दौरान गर्भनिरोधक का उपयोग करना चाहिए।
सोरायसिस के लिए जैविक उपचार क्या उपलब्ध हैं?
जीवविज्ञान उपचार प्रणालीगत दवाएं हैं जो शरीर में विशिष्ट प्रोटीन को लक्षित करती हैं। पारंपरिक दवाएं शरीर में सभी कोशिकाओं को प्रभावित करती हैं, लेकिन जीवविज्ञान केवल विशिष्ट कोशिकाओं या विशिष्ट प्रोटीन को लक्षित करते हैं और इसलिए अधिक प्रभावी हो सकते हैं और कम दुष्प्रभाव पैदा कर सकते हैं। सोरायसिस के लिए उपयोग की जाने वाली जीवविज्ञान में शामिल हैं:
- अमीव (एलीफेप्ट): अम्लीव अति सक्रिय प्रतिरक्षा कोशिकाओं (टी कोशिकाओं) की क्रिया को अवरुद्ध करता है जो अंततः त्वचा कोशिकाओं की अत्यधिक वृद्धि का कारण बनता है। अमीव को मध्यम से गंभीर क्रोनिक प्लेक सोरायसिस वाले वयस्कों के लिए संकेत दिया जाता है जो सिस्टमिक थेरेपी या फोटैथेरेपी के लिए उम्मीदवार हैं। इसे हफ्ते में एक बार मांसपेशियों में इंजेक्शन दिया जाता है।
- एनब्रेल (एटनेरसेप्ट): एनब्रेल प्रोटीन की क्रिया को अवरुद्ध करता है जो सूजन (टीएनएफ) का कारण बनता है। इसे पुरानी मध्यम से गंभीर पट्टिका सोरायसिस वाले वयस्कों के इलाज के लिए अनुमोदित किया गया है जो सिस्टमिक थेरेपी या फोटैथेरेपी के लिए उम्मीदवार हैं। सोबोरेटिक गठिया में भी enbrel संकेत दिया जाता है। यह सप्ताह में एक बार त्वचा के नीचे इंजेक्शन दिया जाता है।
- हुमिरा (adalimumab): Humira टीएनएफ नामक एक प्रोटीन की कार्रवाई को अवरुद्ध करता है जो सूजन का कारण बनता है। Humira वयस्क रोगियों के इलाज के लिए मध्यम से गंभीर पट्टिका सोरायसिस के इलाज के लिए संकेत दिया जाता है जो सिस्टमिक थेरेपी या फोटोथेरेपी के लिए उम्मीदवार हैं, और जब अन्य प्रणालीगत उपचार चिकित्सकीय रूप से कम उपयुक्त होते हैं। हुमीरा को सोराटिक गठिया के इलाज के लिए भी संकेत दिया जाता है। यह हर दो हफ्ते में त्वचा के नीचे इंजेक्शन दिया जाता है।
- रैप्तिवा (efalizumab): राप्टिवा वयस्क रोगियों (18 या उससे अधिक) के इलाज के लिए पुरानी मध्यम से गंभीर पट्टिका सोरायसिस के इलाज के लिए संकेत दिया जाता है जो सिस्टमिक थेरेपी या फोटैथेरेपी के लिए उम्मीदवार हैं। Raptiva त्वचा के नीचे काम करता है और टी कोशिकाओं को रोकता है जो सोरायसिस सक्रिय होने और त्वचा में प्रवेश करने का कारण बनता है। यह त्वचा के नीचे इंजेक्शन दिया जाता है।
- रेमिडेड (infliximab): पुरानी गंभीर (यानी, व्यापक और / या अक्षम) प्लाक सोरियासिस वाले वयस्क मरीजों के इलाज के लिए रीमेकैड संकेत दिया जाता है जो सिस्टमिक थेरेपी के लिए उम्मीदवार होते हैं और जब अन्य व्यवस्थित उपचार चिकित्सकीय रूप से कम उपयुक्त हैं। यह Psoriatic गठिया के इलाज के लिए भी अनुमोदित है। Remicade एक प्रोटीन की कार्रवाई को अवरुद्ध करता है जो सूजन (टीएनएफ) का कारण बनता है। यह इंट्रावेनस इंस्यूजन द्वारा या तो डॉक्टर के कार्यालय में या जलसेक केंद्र में दिया जाता है।
सोओरेटिक संधिशोथ क्या है और इसका निदान और उपचार कैसे किया जाता है?
लगभग 15 प्रतिशत से 20 प्रतिशत लोगों को सोरायसिस के साथ संयुक्त सूजन भी कहा जाता है Psoriatic गठिया जो दर्द, कठोरता और प्रतिबंधित गति का कारण बनता है। Psoriatic गठिया के निदान के लिए लक्षणों और मानदंडों का अपना सेट है: लक्षणों में शामिल हैं:
- जोड़ों में कठोरता, दर्द, सूजन और कोमलता, अक्सर सुबह में बदतर होती है। उंगलियों और पैर की अंगुली के साथ-साथ रीढ़ की हड्डी के जोड़ आमतौर पर शामिल होते हैं।
- गति की कमी की सीमा।
- छोटे इंडेंटेशन या नाखून उठाने सहित नाखूनों में परिवर्तन, जो अनुमानित 80 प्रतिशत लोगों में होता है Psoriatic गठिया।
- आंखों में लाली और दर्द।
चिकित्सकों को एक चिकित्सा इतिहास लेने, शारीरिक परीक्षा करने और अन्य बीमारियों की संभावना को खत्म करने के लिए रक्त परीक्षण का उपयोग करके Psoriatic गठिया का निदान।
Psoriatic गठिया के लक्षणों का इलाज किया जाता है विभिन्न तरीकों से:
- सूजन, संयुक्त दर्द और कठोरता को कम करने के लिए नॉनस्टेरॉयड एंटी-इंफ्लैमेटरी ड्रग्स, या एनएसएआईडीएस।
- जोड़ों को गर्मी या ठंड लगाने, व्यायाम कार्यक्रम को अपनाना और गतिशीलता में सुधार के लिए शारीरिक चिकित्सा का उपयोग करना।
- एनब्रेल (एटनेरसेप्ट), हूमिरा (एडालिमेबैब) या रेमिडेड (infliximab) जैसी जैविक दवा लेना, जिसे सोराटिक गठिया के उपचार के लिए अनुमोदित किया गया है। ये दवाएं टीएनएफ नामक प्रतिरक्षा प्रणाली में एक रसायन को अवरुद्ध करके काम करती हैं जो सूजन को उत्तेजित करती है।
- एक रोग-संशोधित एंटी-रूमेटिक दवा, या डीएमएआरडी लेना, जो दवाएं हैं जो न केवल लक्षणों को राहत देने में वादा करती हैं, लेकिन शायद वास्तव में धीमी गति से बीमारी की प्रगति डीएमएआरएड्स में एमटीएक्स या रूमेट्रेक्स (मेथोट्रैक्साईट), एज़ुल्फिडाइन (सल्फासलाज़ीन), और सैंडिम्यून या नेरल (साइक्लोस्पोरिन) शामिल हैं।
मुझे सोरायसिस के साथ लिविंग वेल पर जानकारी कहां मिल सकती है?
आप हेल्थटाक पर सोरायसिस शोध के बारे में नवीनतम समाचार पा सकते हैं और गैर-लाभकारी और सरकारी प्रायोजित वेबसाइटों और शोध केंद्रों जैसे कि यहां सूचीबद्ध हैं:
- हेल्थटाक सोरायसिस समुदाय
- हेल्थटाक सोरायसिस संसाधन
- राष्ट्रीय सोरायसिस फाउंडेशन
सोरायसिस प्रबंधन के लिए हर रोज गाइड पर लौटें
